解读《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》

为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）精神，云南省人民政府于近日印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云政发〔2016〕72号，以下简称《实施意见》），明确了全省整合城乡居民基本医疗保险制度的政策、措施和工作要求。

一、背景及重要意义

2003年与2007年，按照国家要求，我省针对农村人口、城镇非就业人口分别建立了新型农村合作医疗（以下简称新农合）、城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）制度。制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提高，制度运行持续平稳，对于健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保障需求、提高人民群众健康水平发挥了重要作用。

近年来，随着经济社会快速发展，两项制度城乡分割的负面作用开始显现，存在着重复参保、重复投入、待遇不够等问题。在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上，党中央、国务院明确提出整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的工作要求。

建立统一的城乡居民医保制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。建立城乡居民医保制度，有利于推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。

二、总体思路、基本原则和目标要求

总体思路：坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，遵循城乡统筹、平稳过渡、先易后难、循序渐进的路径，突出整合制度政策，实行统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的“六统一”，逐步理顺管理体制、整合经办机构、统一经办服务、提升服务效能，建立城乡统一的居民基本医疗保险制度，满足群众基本医疗保障需求。

基本原则：一是统筹城乡，协调发展。统一城乡居民基本医保制度框架、政策标准、支付结算，逐步缩小城乡差距、地区差异，促进城乡居民在基本医疗保险领域权利公平和机会公平，加强制度衔接。二是积极稳妥，有序过渡。周密制定实施方案，统一城乡居民基本医保政策，逐步整合管理职能和经办机构，采取有力措施确保制度顺畅接续、有序平稳过渡。三是上下联动，协同推进。注重制度整合的系统性、整体性、协同性，加强组织领导，强化政策衔接和引导，做好分类指导和服务监管。四是创新机制，提升效能。不断探索创新，完善筹资、管理、运行机制，改革支付方式，提高基本医保的运行效率、服务水平和质量；创新经办服务模式，促进管办分开，激发经办活力。五是强化监管，规范运行。健全完善基本医保基金管理监督和风险防范机制，严格基金使用的审计和监督，落实工作责任，严肃工作纪律，确保基金安全平稳运行，抗风险能力不断增强。

目标要求：2016年11月底，各州、市结合本地实际，制定出台本统筹区整合城乡居民基本医疗保险的具体实施方案和操作运行办法；从2017年1月1日起，全省各地统一执行城乡居民基本医保政策，统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。逐步理顺管理体制，建立统一经办服务、统一统筹层次的制度，确保服务和待遇持续提升、公平可及，满足群众基本医疗保障需求。

三、主要工作任务

一是统一覆盖范围。制订出台统一覆盖城乡居民范围的政策措施。除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，全部纳入城乡居民基本医保的参保范围。参保居民不再区分农村和城镇居民，不受城乡户籍限制。既做到应保尽保又避免重复参保。

二是统一筹资政策。制订出台城乡居民基本医保统一的财政补助办法。坚持多渠道筹资，合理确定城乡统一的筹资标准。全省执行相对统一的城乡居民基本医保筹资标准，并合理动态调整。

三是统一保障待遇。制订出台统一城乡居民保障待遇的政策措施，逐步统一保障范围和支付标准。政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右，逐步提高门诊保障水平。妥善处理整合前后特殊保障政策的衔接。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。

四是统一医保目录。调整制定全省统一的城乡居民基本医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围，做到有增有减、有控有扩，科学归并、合理调整，种类基本齐全、结构总体合理。

五是统一定点管理。制定定点医疗机构的准入原则和管理办法。按照先纳入、后规范的原则，将现有城镇居民医保和新农合定点医疗机构整体纳入城乡居民基本医保定点范围。统一定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，健全考评机制，实行动态准入退出。对社会办医采取一视同仁的政策。

六是统一基金管理。制定出台有关管理办法，执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。强化内控管理、外部监督制度，健全基金运行风险预警机制，提高使用效率。

七是统一统筹层次。全面推行城乡居民基本医保州市级统筹；加强基金分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性；做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。

八是统一归口管理。鼓励有条件的州、市理顺基本医保管理体制、统一行政管理职能、整合经办机构、实行归口管理。通过完善管理运行机制、提升服务手段、改进管理办法，进一步提升管理效率和服务水平；同时，鼓励有条件的地区探索采取以购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务。

九是统一信息系统。按照标准统一、资源共享、服务延伸的要求，整合现有信息系统并升级改造，逐步建立覆盖城乡基本医疗保险的管理信息系统，为城乡居民基本医保制度运行和功能拓展提供支撑。推进医保智能审核和实时监控。实行城乡居民持卡就医，推行“互联网+医保”益民服务。

十是完善付费方式。系统推进多种付费方式相结合的复合支付方式改革，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长，推进分级诊疗，形成合理就医新秩序。

四、组织保障措施

整合城乡居民医保制度政策性强、涉及面广。为确保整合制度工作平稳有序顺利推进，《实施意见》明确要求：一是强化组织领导，省人民政府成立由有关领导任组长的城乡居民基本医保整合工作协调推进领导小组，负责整合工作的推动组织实施，各州、市要相应成立组织机构，加强组织领导，确保按照时间节点要求完成整合任务。二是明确责任分工，机构编制、人力资源社会保障、卫生计生、民政、财政、教育、审计、监察部门、保险监管、发展改革委、医改办等部门要按照医改部门职责分工抓好工作落实。三是严肃工作纪律，制度整合期间，要严格医保基金管理、严明财经纪律、严明组织人事纪律，要对制度整合工作全程监督，定期开展专项督查和加强考核问责。四是各地要运用多种形式和途径，做好整合后医保政策的宣传解读，积极解决可能出现的问题和矛盾，确保整合工作顺利推进。

五、制度整合对参保人的影响

通过整合城乡居民医保制度，实现制度政策“六统一”，整合经办管理资源，提升服务效能，城乡居民将获得更多实惠。

一是制度更加公平。城乡居民医保制度整合后，城乡居民不再受城乡身份的限制，参加统一的城乡居民医保制度，按照统一的政策参保缴费和享受待遇，城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益。

二是保障待遇更加均衡。按照立足基本、保障公平的原则，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，统一保障待遇、医保目录和就医管理，同时适度提高保障待遇，城乡间、地区间居民医保待遇更加均衡。

三是服务更加规范。通过统一定点管理、整合医保基金、整合经办资源、提高统筹层次等措施，参保居民可以享受到城乡一体化的经办服务。

同时，制度整合后，实行一体化的经办服务管理，消除了城乡制度分设、管理分割、资源分散等障碍，城乡居民医保关系转移接续更加方便。